チャレンジャーの爆発事故5S 見える化 コンサルティング
スペースシャトル・チャレンジャーの爆発事故は、次のような多くの原因が複雑に絡みついておきました。この痛ましい悲劇から多くの教訓を学ぶことが大切です。
例えば、政治的な原因としては、この打ち上げの日の夜、レーガン大統領は一般教書演説の中で、チャレンジャーをほめたたえる予定でした。そのことが打ち上げ延期をためらわせる原因となったことはありえます。
実際はとても打ち上げられる状況ではありませんでした。次の技術的原因を見れば容易にわかります。
当然このプロジェクトもDRをやり、その中心的技法であるFMEAもFTAもやったにちがいない。しかしそれぞれ次のような限界があることを承知しておくべきでした。
FMEAの限界5S 見える化 コンサルティング
FMEAとは次のような技法です。
FMEAの限界は以下の通りです。
FTAの限界5S 見える化 コンサルティング
FTAとは次のような技法です。
FTAの限界は以下の通りです。
こうしたらよかった(教訓)5S 見える化 コンサルティング
以上のように、FMEAもFTAも、限界を熟知して、活用しなければなりません。
やはり以前のブログで書いた負の論理「起こってはいけないこと(Oリングの腐食・低温硬化)が起きたらどうなるか?→爆発する→今は対策を打てていない→対策が完了するまで打ち上げ延期、という流れになればよかったのです。
しつこいようですが最後にもう一度強調します。DRは負の論理で行うべし!