見える化 安全⑩ チャレンジャーの悲劇

チャレンジャーの爆発事故5S 見える化 コンサルティング

スペースシャトル・チャレンジャーの爆発事故は、次のような多くの原因が複雑に絡みついておきました。この痛ましい悲劇から多くの教訓を学ぶことが大切です。

例えば、政治的な原因としては、この打ち上げの日の夜、レーガン大統領は一般教書演説の中で、チャレンジャーをほめたたえる予定でした。そのことが打ち上げ延期をためらわせる原因となったことはありえます。

チャレンジャーの悲劇 マサキ経営 5Sコンサルティング 見える化コンサルティング 見える化 安全管理

実際はとても打ち上げられる状況ではありませんでした。次の技術的原因を見れば容易にわかります。

チャレンジャー技術的失敗原因 マサキ経営 5Sコンサルティング 見える化コンサルティング 見える化 安全管理 

当然このプロジェクトもDRをやり、その中心的技法であるFMEAFTAもやったにちがいない。しかしそれぞれ次のような限界があることを承知しておくべきでした。

FMEAの限界5S 見える化 コンサルティング

FMEAとは次のような技法です。

FMEA マサキ経営 5Sコンサルティング 見える化コンサルティング 見える化 安全管理

FMEAシート マサキ経営 5Sコンサルティング 見える化コンサルティング 見える化 安全管理

FMEAの限界は以下の通りです。

FMEAの限界 マサキ経営 5Sコンサルティング 見える化コンサルティング 見える化 安全管理

FTAの限界5S 見える化 コンサルティング

FTAとは次のような技法です。

FTA マサキ経営 5Sコンサルティング 見える化コンサルティング 見える化 安全管理

FT図 マサキ経営 5Sコンサルティング 見える化コンサルティング 見える化 安全管理

FTAの限界は以下の通りです。

FTAの限界 マサキ経営 5Sコンサルティング 見える化コンサルティング 見える化 安全管理

こうしたらよかった(教訓)5S 見える化 コンサルティング

以上のように、FMEAもFTAも、限界を熟知して、活用しなければなりません。

やはり以前のブログで書いた負の論理起こってはいけないこと(Oリングの腐食・低温硬化)が起きたらどうなるか?→爆発する→今は対策を打てていない→対策が完了するまで打ち上げ延期、という流れになればよかったのです。

しつこいようですが最後にもう一度強調します。DRは負の論理で行うべし!